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    1986年出版的《慢性疼痛分类:症状体征的描述与疼痛术语的释义》仅以疼痛部位、躯体和内脏等症状进行分类,并没有考虑到慢性疼痛发病原因、自然病史、治疗与预后等因素。

    为此,世界卫生组织与国际疼痛学会专门成立专家组,讨论慢性疼痛分类原则和方法。2018年,国际疾病分类第11版第一次纳入“慢性疼痛”,并为这个新病种总结了七个亚类,包括慢性原发性疼痛、慢性癌症相关性疼痛、慢性创伤后和术后疼痛、慢性神经病理性疼痛、慢性继发性头痛或颌面痛、慢性继发性内脏疼痛和慢性继发性肌肉骨骼疼痛。

    “国内疼痛患者以慢性神经病理性疼痛居首,占比高达32.43%。”空军军医大学唐都医院疼痛生物医学研究所教授王江林等人对全国1545例50岁以上慢性疼痛病人进行了调查,报告《基于ICD-11慢性疼痛分类对疼痛科病人现状的调查》发布在2019年4月的《中国疼痛医学杂志》上。

    该报告指出,慢性疼痛并非单一因素疾病,其致病因素还包括种族和文化背景、社会经济学背景等。慢性痛在老龄人口中的患病率较高,女性病人重度疼痛构成比明显高于男性,吸烟较多者的疼痛部位及程度要高于不吸烟者,同时,教育程度增加,疼痛程度有加重的趋势。文章分析说,受教育程度高的病人可能对疼痛的忍受度较低,对疼痛的过分关注在一定程度上加重了焦虑情绪,继而加重疼痛;而受教育程度低者,可能由于缺乏对疼痛的正确认知,对疼痛漠视,反而不容易产生焦虑情绪,从而减轻个体的疼痛体验。

    然而,有些疼痛听上去“毫无道理”。

    刘细妹有时会因左脚抽痛而突然摔倒,“很冷、冻脚的那种疼,有时候像过电,有时候像踩在玻璃上。”刘细妹带着四川口音,抚摸着左腿说,这条腿已经截肢快六年了。

    2013年7月,刘细妹在四川东部的县城老家出了车祸,保守治疗半年后失败,截断了左腿,当时已经是2014年元月,正值隆冬。麻醉后再次醒来,左脚脚面就一直有种“冻着的疼”。县城医生推荐她到成都大医院做康复,看着日渐熟悉的义肢,她仍能感到左脚隐隐作痛。

    “脚都没了,为什么还会感到疼?”刘细妹自己在网上查到,这是“幻肢痛”。中国流行病学调查结果显示,在截肢患者中,幻肢痛的发病率约为72%。有研究表明,45%的患者日常生活受到影响,18%的患者丧失工作能力,超过八成患者存在失眠现象。距离幻肢痛被正式命名已经过去一个多世纪,但现代医学对其发病机制的了解并不比一百年前多。

    正常情况下,当外周或中枢刺激传入神经基质后,可以相当准确地获取受刺激的部位,但幻肢痛患者的疼痛定位出了问题,大脑觉得所受刺激仍来自残缺的肢体。加利福尼亚大学圣迭戈分校大脑与认知中心主任维莱亚努尔·拉马钱德兰在其2011年出版的书《讲故事的大脑:一个神经科学家为我们揭秘人之所以为人》中这样描述幻肢痛:手臂被截断后,肢体不复相连,但大脑的神经地图上却仍保留着手臂的位置。

    目前临床上对幻肢痛的治疗方法主要包括药物治疗、神经阻滞、外科介入及心理支持等四种主要手段,刘细妹都曾尝试过。医生给她开了止痛药,按医嘱,初始用药每日2次,每次1片,2~4周后如果出现耐受,可增加药量。

    刘细妹觉得药贵,没有增加药量,但痛起来又太“要命”,为此先后去八家医院看过骨科、康复科,还做过神经损毁手术,但都没能终止幻肢痛。她现在跟着丈夫在深圳打工,正在参加一项“脊髓电刺激系统产品”的临床试验,手术结束3个月,虽然偶尔还会“猛痛”,但基本不太影响日常生活了,偶尔还能到老乡的工厂打临时工。

    慢性疼痛治疗不及时的一个现实困难是求治无门。以纤维肌痛为例,有临床分析显示,中国的原发纤维肌痛综合症首诊误诊率约为87%。2011年第16届全国风湿病学学术年会上,一项来自北京大学人民医院的调查显示,仅有约1/3的医师知道纤维肌痛综合征的诊断标准。确诊患者几乎都有过长达数年辗转求医的经历,有研究表明,中国纤维肌痛患者平均看过3.7名医生,有的患者甚至耗时十年才确诊。

    即便在上世纪90年代就有纤维肌痛诊断标准的美国,临床误诊率也居高不下,达到73%。纤维肌痛是一种常见的风湿性综合征,以慢性、弥漫性肌肉骨骼疼痛为特征,俗称“公主病”,还伴有失眠、疲劳、情绪失调等多种症状。但问题是,患者的CT、核磁共振成像等检查结果均正常,因而常被漏诊,或是被误诊为其他类型的风湿病或强直性脊柱炎。

    按照美国风湿病学会(ACR)1990年的诊断标准,患者大范围疼痛3个月以上、身体至少11个指定区域有触痛点,可诊断为纤维肌痛。2016年新修订的诊断标准给出了更为细致的解释,其中,症状严重程度评分量表包括了“心情压抑和/或抑郁”带来的躯体症状变化。

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